Maior agilidade e menor burocracia no processo de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde. Um novo sistema eletrônico, totalmente informatizado, para esses procedimentos foi lançado, nesta sexta-feira (5), pelo ministro da Saúde, José Gomes Temporão, e o presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos, no Rio de Janeiro. De acordo com o presidente da ANS, a estimativa é que o sistema arrecade R$ 120 milhões a R$ 140 milhões, por ano, com as novas medidas.
A Lei 9.656 de 1998, que cria os planos de saúde, estabeleceu que, quando SUS prestar atendimento a clientes de planos de saúde, as operadoras deverão reembolsar os valores despendidos no atendimento a seus clientes. O SISREL (Sistema Eletrônico de Ressarcimento ao SUS) inova, ao informatizar todas as etapas do processo, em meio eletrônico. O objetivo é que os procedimentos hospitalares efetuados na rede pública em usuários de planos de saúde sejam ressarcidos rapidamente aos cofres públicos.
Para o ministro da saúde, José Gomes Temporão, a medida permite que o sistema saia de uma metodologia praticamente inviável, baseada num emaranhado de normas, que postergavam o ressarcimento, em processos que levavam anos para o seu desenrolar.
A lei tem o objetivo de evitar que as operadoras recebam recursos das mensalidades sem oferecer os serviços de saúde aos clientes. Sem a lei, se um cliente do plano de saúde usufruísse dos serviços públicos de saúde, a operadora tomaria para si os valores que gastaria se tivesse prestado os serviços. Isso não muda, no entanto, a obrigatoriedade do poder público de prestar serviços à população, sem cobrar nada do usuário, mesmo para aqueles beneficiados por planos de saúde. A cobrança é feita diretamente às seguradoras, sem envolver os pacientes atendidos.
De acordo com o presidente da ANS, a estimativa é que o sistema arrecade R$ 120 milhões a R$ 140 milhões, por ano, com as novas medidas. Atualmente, em média, é ressarcido apenas R$ 50 milhões ao ano, somente com internações hospitalares. “O SISREL vai desburocratizar o ressarcimento, torná-lo mais rápido e mais barato, evitando o custeio de atividades privadas com recursos públicos”, destacou Fausto Pereira.
Durante a solenidade, o ministro da Saúde sugeriu ao presidente da ANS que a arrecadação do SISREL não entre de maneira fragmentada no Fundo Nacional de Saúde, sem destinação específica. “É importante que especifiquemos alguma política, que esses recursos sejam concentrados e alocados, nas áreas mais perceptíveis para a população”, sugeriu.
Com o anúncio de hoje, o Ministério da Saúde vê mais uma das metas do Mais Saúde (o PAC do setor) cumpridas. O conjunto de metas do programa para a saúde suplementar inclui ainda a portabilidade dos planos (já efetuada) e o Programa de Qualidade de Saúde Suplementar (em processo de implantação).
O QUE MUDA COM O SISREL:
– Agilidade na cobrança, no início do processo, no momento em que a operadora for notificada;
– Autuação processual eletrônica, toda a comunicação processual será publicada no Portal da ANS;
– Incorporação dos procedimentos de alta complexidade. Anteriormente, apenas as internações eram cobradas.
– Punição por má-fé processual, a declaração de informações inverídicas será punida com advertência ou multa processual no valor de 50% do valor da dívida, mais juros e mora.
– Impugnação por declaração e análise por amostragem. As operadoras poderão se opor às cobranças por meio do preenchimento de formulários eletrônicos;
– Estímulo à idoneidade processual e inibição de recursos
– Redução gradativa de protocolo e arquivo setorial
– Redução do custo administrativo, com a eliminação do papel
– Diminuição das falhas humanas no processo
– Mobilização de menor mão de obra do órgão regulador
COM A IMPLANTAÇÃO DO SISREL ESPERA-SE:
– agilidade na cobrança do ressarcimento ao SUS;
– desestímulo à má-fé processual;
– redução do uso intensivo de mão-de-obra em todas as fases processuais;
– redução do custo administrativo do ressarcimento ao SUS;
– efetiva regulação do uso do SUS por beneficiários de planos de saúde.
O SISTEMA COMO ESTAVA:
– Possibilidade de impugnação individualizada dos atendimentos identificados para ressarcimento ao SUS
– Autuação física dos processos (deslocamento de profissionais)
– Notificações por meio de Aviso de Recebimento (carta enviada pelos Correios)
– Análise de todas as impugnações e recursos encaminhados
– Operadora precisa impugnar e encaminhar documentação comprobatória, ainda que a ANS já disponha das informações necessárias
– Cobrança efetuada apenas após o término do processo administrativo
– Partilha realizada pela ANS
FRAGILIDADES ANTERIORES
Custo: Necessidade de grande efetivo para protocolo e arquivo e de área física para arquivamento (o espaço já supera o arquivo geral da ANS); gastos com impressões para a produção de documentos e cópias; despesas de postagem; e perda de receita pela não contagem dos juros em tempo processual
Gera: Possibilidade de erros; lentidão; insuficiência de mão de obra; e retrabalho
RESSARCIMENTO AO SUS: É obrigação das operadoras fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas a suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes. Com base nestas informações, a ANS criou um cadastro dos beneficiários dos planos de saúde. O SUS, por sua vez, envia periodicamente à ANS as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), ou seja, uma lista com os dados de todas as pessoas atendidas pelo SUS durante o período. Assim, os dados são cruzados, o que identifica os atendimentos a serem ressarcidos. A ANS, então, envia à operadora o Aviso de Beneficiário. A partir daqui, inicia-se todos os trâmites do processo de cobrança.
